Il business del cancro al seno: rischi mammografici

Un’epidemia di screening di basso valore sta spingendo milioni di donne a sottoporsi a test e trattamenti non necessari.

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Invecchiare è un’attività complicata. Con l’avanzare dell’età, i viaggi dal medico si concludono sempre più con richieste per diversi screening, test pensati per aiutare a diagnosticare potenziali problemi e mantenerci sani a lungo termine.

Sebbene molti test utilizzati per rilevare il cancro siano stati salutati come miracoli salvavita della medicina moderna, alcuni hanno un lato oscuro. Le preoccupazioni sull’uso prolifico delle mammografie per rilevare il cancro al seno sono cresciute nella comunità scientifica poiché le riviste pubblicano ricerche che rivelano che questi test comportano i loro rischi. Con circa il 70% delle donne negli Stati Uniti di età superiore ai 40 anni che hanno mammografie almeno ogni due anni, solleva domande sulla loro sicurezza, se le informazioni sui potenziali pericoli vengono oscurate e chi potrebbe davvero beneficiare di questo test diffuso.

E se milioni di donne stessero alimentando un’industria da miliardi di dollari con profitti sempre crescenti utilizzando screening che non solo non hanno migliorato i risultati, ma potrebbero danneggiare le donne che dovrebbe salvare?

Il cancro nella nostra società

Il cancro è pervasivo e ampiamente temuto a causa della sua implacabilità e brutalità e anche a causa della natura estenuante di molti trattamenti contro il cancro. Il National Cancer Institute spende miliardi di dollari per la ricerca sul cancro ogni anno e le raccolte fondi per il cancro sono un’attività perenne nelle nostre comunità. Praticamente ogni cancro ha un mese dedicato alla sua consapevolezza. Ottobre è il mese della sensibilizzazione sul cancro al seno, che condivide educatamente con la consapevolezza del cancro al fegato negli Stati Uniti.

Man mano che invecchiamo, il cancro è qualcosa a cui pensiamo di più e i nostri medici ci spingono a sottoporci a test e screening per assicurarci che le cellule tumorali non siano state seminate nei nostri corpi.

Cancro al seno

Il cancro al seno spaventa profondamente molte donne (e sì, anche gli uomini possono ottenerlo). Se ti capita di essere considerato ad alto rischio, gli screening possono iniziare quando hai 20 anni. Negli Stati Uniti, le mammografie sono considerate il gold standard dei test per il cancro al seno e ora ci sono varietà 2D e 3D tra cui le donne possono scegliere.

Le mammografie utilizzano i raggi X (una forma di radiazioni ionizzanti) per scattare foto del seno. Viene utilizzata una macchina in cui una donna mette il seno tra due piastre o pagaie. Viene quindi compresso e vengono acquisite immagini a raggi X.

In una mammografia 2D, vengono scattate due immagini, una dall’alto e una dal lato, creando un’immagine 2D.

In 3D, o tomosintesi, il processo è in gran parte lo stesso, utilizzando un po ‘più di radiazioni e catturando immagini aggiuntive, creando un’immagine tridimensionale del seno.

I radiologi usano le immagini per cercare anomalie, con il cancro al seno che di solito appare come una massa bianca. Se vengono rilevate anomalie, al paziente viene chiesto di tornare per ulteriori test, spesso una risonanza magnetica, o di sottoporsi a una biopsia. Le mammografie non diagnosticano il cancro al seno. L’unico modo per diagnosticare il cancro al seno dopo che si è vista un’anomalia è fare una biopsia.

Mammografia: cosa dovresti sapere

La mammografia ha dei rischi, di cui tutte le donne dovrebbero essere consapevoli. Le due principali preoccupazioni della mammografia sono l’esposizione alle radiazioni e la sovradiagnosi.

Poiché la mammografia utilizza un tipo di radiazioni ionizzanti, comporta un rischio intrinseco. Siamo tutti esposti alle radiazioni ogni giorno. Alcune di queste radiazioni, come i raggi ultravioletti e infrarossi del sole, sono essenziali per la nostra salute (in dosi appropriate). Ma siamo ben adattati a questi bassi livelli naturali di radiazioni. Lo stesso non vale per le radiazioni prodotte dall’uomo.

Le radiazioni ionizzanti utilizzate nelle mammografie sono molto più forti di quelle emesse dalle fonti naturali. Ad alti livelli, le radiazioni ionizzanti possono danneggiare i nostri tessuti e organi e portare al cancro.

Secondo l’American Cancer Society, la dose di radiazioni che una persona riceve da una mammografia è circa la stessa quantità di radiazioni che le persone ricevono dal loro ambiente naturale in un periodo di tre mesi.

Questo è preoccupante perché ci sono parti del corpo che sono particolarmente sensibili alle radiazioni e dovremmo limitare la nostra esposizione quando possibile. Infatti, il programma della Cornell University sul cancro al seno e sui fattori di rischio ambientale afferma che “il seno femminile è noto per essere altamente suscettibile agli effetti cancerogeni delle radiazioni quando l’esposizione si verifica prima della menopausa”. Una mammografia sta dirigendo questa radiazione non solo al seno ma anche agli altri organi all’interno del torace, come il cuore e i polmoni.

Uno studio di coorte pubblicato sul British Journal of Cancer nel 2012 ha seguito più di 500.000 donne dal 1973 al 2009. Lo studio ha rilevato che le donne che avevano ricevuto un trattamento radioterapico per il cancro al seno (raggi X ad alta energia) avevano un aumento significativo delle malattie cardiache e del cancro ai polmoni nei decenni successivi al trattamento.

Lo studio dimostra chiaramente un progressivo aumento sia del rischio che della mortalità per malattie cardiache correlate alle radiazioni e cancro ai polmoni con il tempo (nella terza decade) dopo l’esposizione alle radiazioni.

Lo studio è uno dei tanti a sollevare domande sulle mammografie di routine per le donne a basso rischio di cancro al seno.

Sovradiagnosi

L’altro problema con la mammografia è la sovradiagnosi. La sovradiagnosi è una preoccupazione perché le mammografie possono rilevare anomalie che potrebbero non essere cancro o che sono tumori che sarebbero regrediti da soli ma vengono trattati una volta scoperti. Ciò significa che molte donne sono esposte a chemioterapia, radioterapia e chirurgia che potrebbero non essere stati necessari.

Un articolo pubblicato su Public Health Research and Practice intitolato “Cos’è la sovradiagnosi e perché dovremmo prenderla sul serio?” offre un’ottima spiegazione di cosa sia la sovradiagnosi e perché sia un problema, definendo la sovradiagnosi in questo modo:

“Nello screening del cancro, i tumori sovradiagnosticati sono quelli che non avevano bisogno di essere trovati perché non avrebbero prodotto sintomi o portato a morte prematura.

“La sovradiagnosi nello screening del cancro deriva in gran parte dal problema paradossale che lo screening ha maggiori probabilità di trovare i tumori a crescita lenta o dormienti che hanno meno probabilità di danneggiarci e meno probabilità di trovare i tumori aggressivi e in rapida crescita che causano la mortalità per cancro. Questo paradosso centrale è diventato più chiaro negli ultimi decenni. Più sovradiagnosi è prodotta da un programma di screening, meno è probabile che il programma serva al suo obiettivo finale di ridurre la malattia e la morte prematura per cancro”.

Un articolo pubblicato su The Lancet nel 2013 ha sostenuto che due studi randomizzati di 30-35 anni hanno sottostimato quando hanno concluso che c’era un tasso del 19% di sovradiagnosi durante lo screening con la mammografia.

L’autore dell’articolo, Per-Henrik Zahl, ricercatore presso l’Istituto norvegese di sanità pubblica che ha studiato la sovradiagnosi del cancro al seno, ha sostenuto che i tassi di rilevamento e il livello di sovradiagnosi sono aumentati del 100% o più con il miglioramento della sensibilità delle mammografie.

Zahl ha osservato che quando lo screening è stato introdotto in Svezia e Norvegia, c’è stato un aumento del 50% del cancro al seno invasivo. L’aumento totale delle diagnosi in Norvegia è stato del 75%. Ha concluso che quasi tutto l’aumento del rilevamento del cancro attraverso lo screening era dovuto a lesioni che normalmente vanno in regressione spontanea.

Uno studio comparativo pubblicato sulla rivista BMC Women’s Health nel 2009 si proponeva di quantificare la sovradiagnosi nel programma danese di screening mammografico. La Danimarca è unica perché solo al 20% della popolazione è stata offerta la mammografia per un lungo periodo. I tassi di incidenza di carcinoma in situ (carcinoma mammario allo stadio 0) e carcinoma mammario invasivo sono stati raccolti in aree con e senza screening per 13 anni e 20 anni prima della sua introduzione. Lo studio ha rilevato che nelle donne sottoposte a screening, il tasso di sovradiagnosi era del 33%.

Una revisione sistematica pubblicata sul British Medical Journal nel 2009 ha monitorato l’incidenza del cancro al seno prima e dopo l’introduzione dello screening mammografico in aree specifiche: il Regno Unito; Manitoba, Canada; Nuovo Galles del Sud, Australia; Svezia; e parti della Norvegia, sia sette anni prima che sette anni dopo l’implementazione dei programmi pubblici di screening del cancro al seno. La revisione ha rilevato che la sovradiagnosi è stata stimata al 52% e ha concluso che uno su tre tumori al seno rilevati in una popolazione a cui sono stati offerti screening sono stati sovradiagnosticati.

Poiché le prove di sovradiagnosi si sono accumulate, è ora riconosciuto come il più grave svantaggio dello screening del seno a livello di popolazione.

Cosa pensano le donne

Una delle principali preoccupazioni con le mammografie è che le donne potrebbero non essere avvertite dei potenziali rischi e di tutti i fattori coinvolti negli screening del cancro al seno. Un’indagine trasversale su 479 donne negli Stati Uniti di età compresa tra 18 e 97 anni pubblicata sul British Journal of Medicine si è proposta di comprendere l’atteggiamento delle donne e la conoscenza dei risultati della mammografia falsamente positiva, nonché il rilevamento del carcinoma duttale in situ (un tipo di carcinoma mammario in stadio 0) dopo la mammografia di screening.

Il carcinoma duttale in situ (DCIS) è definito come la presenza di cellule anormali all’interno del dotto del latte nel seno. Il DCIS, che è considerato una forma precoce di cancro al seno, non è invasivo, il che significa che è ancora isolato, non si è diffuso dal condotto del latte e ha un basso rischio di diventare invasivo.

L’indagine ha concluso che le donne erano consapevoli dei falsi positivi, sembrando vederli come una conseguenza accettabile della mammografia di screening. Al contrario, la maggior parte delle donne non era consapevole del fatto che lo screening può rilevare tumori che potrebbero non progredire mai (carcinoma duttale in situ) e riteneva che tali informazioni fossero rilevanti.

Lo studio ha anche rilevato che solo l’8% delle donne pensava che la mammografia potesse danneggiare una donna senza cancro al seno e il 94% non si rendeva conto (dubitava) che le mammografie potessero rilevare tumori che potrebbero non progredire. Poche delle donne nello studio conoscevano il DCIS, ma il 60% delle donne voleva prendere in considerazione la possibilità che qualsiasi cancro rilevato non progredisse.

Un altro studio pubblicato sul Journal of American Medical Association nel 2013 ha esaminato la sovradiagnosi e il sovratrattamento del cancro al seno e ciò che i medici stavano dicendo ai pazienti sui rischi dello screening, in particolare la possibilità di sovradiagnosi e sovratrattamento.

Meno del 10% ha dichiarato di essere stato informato dei rischi delle mammografie dai loro medici. Poco più della metà (51%) ha dichiarato che non accetterebbe uno screening se risultasse in una persona sovratrattata per una vita salvata. Questi numeri implicano che milioni di americani potrebbero non scegliere di essere sottoposti a screening se conoscessero l’intera storia, ma sfortunatamente, il 90% non riceve tali informazioni.

Le raccomandazioni dell’industria del cancro

Negli Stati Uniti, le mammografie sono lo screening standard utilizzato per rilevare il cancro al seno e i medici di solito iniziano a parlare con le loro pazienti donne sulle mammografie a circa 40 anni.

Sia l’American College of Radiology che l’American Congress of Obstetricians and Gynecologists raccomandano alle donne di iniziare le mammografie annuali all’età di 40 anni. L’American Cancer Society raccomanda che gli screening annuali inizino a 45 anni (poi una volta ogni due anni dopo 55), e la US Preventative Services Task Force raccomanda alle donne di iniziare le mammografie ogni due anni all’età di 50 anni.

Le mammografie sono approvate dalla Food and Drug Administration (FDA), che regola gli standard per le macchine per mammografia e le persone che le forniscono. La FDA ha anche rilasciato diversi avvertimenti sull’uso della termografia al posto delle mammografie, ricordando al pubblico che la mammografia è ancora il test di screening del cancro al seno primario più efficace.

Le mammografie regolari portano a risultati migliori?

La domanda diventa: le mammografie regolari portano a risultati migliori? Bene, dipenderebbe da come definisci risultati migliori. Se stiamo parlando di rilevare il cancro al seno, sembra che la risposta sia sicuramente sì. Le mammografie sembrano essere uno strumento eccellente per rilevare il cancro al seno. Ma se definiamo risultati migliori come un minor numero di donne che muoiono di cancro al seno, allora sembra che siamo entrati in un territorio diverso.

Un articolo, “Mammografie e mortalità: come si sono evolute le prove?” pubblicato nel 2021 ha osservato che una precedente meta-analisi degli studi mammografici ha rivelato che le mammografie non hanno portato a una riduzione significativa della mortalità per tutte le cause (morte per qualsiasi causa) per le donne di qualsiasi fascia d’età. L’articolo, di Amanda Kowalski, economista della salute e professore Gail Wilensky di economia applicata e politiche pubbliche presso il Dipartimento di Economia dell’Università del Michigan, ha anche osservato che alcuni studi mostrano persino aumenti imprecisi della mortalità per tutte le cause in tutte le fasce d’età o all’interno di una fascia di età. Questi risultati si basavano su otto grandi studi randomizzati controllati che, combinati, includevano più di 600.000 donne.

Un ampio studio di screening randomizzato canadese pubblicato sul British Medical Journal ha seguito quasi 90.000 donne di età compresa tra 40 e 59 anni oltre i 25 anni che sono state considerate a rischio medio di cancro al seno. Un gruppo di donne ha ricevuto mammografie di routine e l’altro no. I risultati in qualche modo sorprendenti sono stati che i tassi di mortalità in entrambi i gruppi erano quasi identici. La conclusione generale dello studio è stata che la mammografia annuale nelle donne di età compresa tra 40 e 59 anni non riduce la mortalità per cancro al seno più di un esame fisico. Lo studio ha anche osservato che hanno scoperto che il tasso di sovradiagnosi tra i partecipanti alla mammografia era del 22%.

Un’analisi pubblicata sul Journal of the Royal Society of Medicine nel 2015 ha concluso che le mammografie sono state promosse al pubblico con tre promesse che sembrano tutte sbagliate. Il primo è che salvano vite, il secondo è che salvano il seno e il terzo è che prendono il cancro presto. L’autore, Peter C. Gotzsche, precedentemente con il Nordic Cochrane Center e co-fondatore dell’influente Cochrane Collaboration, ha detto che gli screening mammografici non aiutano le donne a vivere più a lungo, che aumentano le mastectomie e che molti tumori sono ancora catturati in una fase molto avanzata.

È un sentimento che anche altri ricercatori hanno espresso.

“È giunto il momento di rivalutare se lo screening mammografico universale debba essere raccomandato per qualsiasi fascia di età perché il calo della mortalità per cancro al seno può essere attribuito principalmente al miglioramento dei trattamenti e alla consapevolezza del cancro al seno; attualmente, vediamo che lo screening ha solo un effetto minore sulla mortalità (se presente)”, hanno scritto i ricercatori del Nordic Cochrane Centre sulla rivista Radiology nel 2011.

Nel 2013 è stato chiesto all’Ufficio medico svizzero, un’iniziativa indipendente di valutazione delle tecnologie sanitarie, di preparare una revisione dello screening mammografico. Dopo che un gruppo di esperti ha esaminato le prove disponibili e ne ha contemplato le implicazioni in dettaglio, erano estremamente preoccupati. Il rapporto della Commissione medica svizzera è stato pubblicato il 2 febbraio 2014 e ha riconosciuto che lo screening mammografico sistematico potrebbe prevenire circa un decesso per cancro al seno per ogni mille donne sottoposte a screening, anche se non vi erano prove che la mortalità complessiva fosse influenzata.

Ha anche sottolineato il danno causato dalla mammografia, in particolare i risultati dei test falsi positivi e il rischio di sovradiagnosi. Il rapporto cita le seguenti statistiche da uno studio pubblicato sul Journal of American Medical Association:

“Per ogni morte per cancro al seno prevenuta nelle donne statunitensi in un corso di 10 anni di screening annuale a partire dai 50 anni di età, è probabile che da 490 a 670 donne abbiano una mammografia falsamente positiva con esame ripetuto; Da 70 a 100, una biopsia non necessaria; e da 3 a 14, un cancro al seno sovradiagnosticato che non sarebbe mai diventato clinicamente evidente. “

Sulla base dei loro risultati, il consiglio ha raccomandato di non introdurre nuovi programmi di screening mammografico sistematico in Svizzera e di porre un limite di tempo ai programmi esistenti nel Paese, eliminandoli completamente.

(Sul sito web del New England Journal of Medicine, è possibile ascoltare un’intervista che la rivista ha condotto con la dottoressa Mette Kalager su raccomandazione del Consiglio svizzero e saperne di più sul perché hanno raccomandato di eliminare gradualmente lo screening mammografico di routine.)

Il Nordic Cochrane Centre, che è considerato uno degli istituti di ricerca migliori e meno parziali del mondo, ha condotto una revisione sistematica per valutare l’effetto dello screening per il cancro al seno con mammografia sulla mortalità e la morbilità. Gli studi che hanno esaminato includevano 600.000 donne di età compresa tra 39 e 74 anni. Le conclusioni, pubblicate nel 2013, sono le seguenti:

“Se assumiamo che lo screening riduca la mortalità per cancro al seno del 15% e che la sovradiagnosi e il sovratrattamento siano al 30%, significa che per ogni 2.000 donne invitate allo screening per 10 anni, una eviterà di morire di cancro al seno e 10 donne sane, che non sarebbero state diagnosticate se non ci fosse stato lo screening. saranno trattati inutilmente. Inoltre, più di 200 donne sperimenteranno un importante disagio psicologico tra cui ansia e incertezza per anni a causa di risultati falsi positivi”.

Gli autori dello studio, Gotzsche e Karsten Juhl Jorgensen, hanno affermato che le donne dovrebbero essere pienamente informate sia dei benefici che dei danni. Sono arrivati al punto di scrivere un opuscolo basato sull’evidenza in diverse lingue per aiutare le donne a comprendere i rischi.

I guadagni previsti dal settore della mammografia

Ciò che potrebbe forse essere interessante sapere è che la mammografia è un’industria multimiliardaria.

Nel settembre 2022, Vantage Market Research ha pubblicato un rapporto che prevedeva che i guadagni per il mercato della mammografia sarebbero saliti a $ 3,2 miliardi entro il 2028 da $ 1,8 miliardi nel 2021.

Si prevede che i mercati in crescita in Asia forniranno la maggior parte di tale espansione. Il rapporto attribuisce l’enorme crescita nella regione all’esistenza di un numero significativo di aziende di mammografia, all’alto tasso di adozione dovuto alle misure governative che stimolano l’industria e alle crescenti collaborazioni tra l’industria della mammografia e i governi della regione.

Considerazioni finali

Il successo quando si tratta di cancro al seno dipende davvero dal risultato che stiamo cercando di raggiungere. Se si tratta di una diagnosi precoce, allora sembra che stiamo facendo un lavoro stellare. Ma se il nostro obiettivo è abbassare i tassi di mortalità, sembriamo essere in una zona grigia e possibilmente tornare indietro. Con la tecnologia attuale – e la sua crescente sensibilità – sembra che abbiamo creato molti più malati di cancro, forse inutilmente, e stiamo tenendo le donne all’oscuro dei pericoli.

Michael Baum, professore emerito di chirurgia e visiting professor di medical humanities presso l’University College di Londra, è un oncologo chirurgico britannico specializzato nel trattamento del cancro al seno e uno degli architetti del programma nazionale di screening mammario del Regno Unito.

Baum è passata dall’essere uno dei sostenitori più determinati dello screening del cancro al seno a uno dei suoi oppositori più accesi.

Nel suo libro “La storia e il mistero del cancro al seno”, ha spiegato perché:

“La più grande minaccia posta dalla medicina americana è che sempre più di noi vengono trascinati nel sistema non a causa di un’epidemia di malattie, ma a causa di un’epidemia di diagnosi. Il vero problema con l’epidemia di diagnosi è che porta a un’epidemia di trattamenti. Non tutti i trattamenti hanno benefici importanti, ma quasi tutti possono avere danni”.